Audiencias Justas

Si no está conforme con los resultados de su apelación de primer nivel, puede presentar un nivel de apelación de segundo nivel a través de una Audiencia justa del estado con la Unidad de Apelaciones Administrativas (AAU) del DHHS de NH.

Para presentar una apelación de Audiencia justa del estado (apelación de segundo nivel):

  • Deberá solicitar una Audiencia justa del estado estándar por escrito dentro de los 120 días calendario a partir de la fecha de la decisión por escrito del plan. 
  • Si no está conforme con los resultados de su apelación de primer nivel de AmeriHealth Caritas New Hampshire Y cualquier demora en los servicios podría poner seriamente en peligro su vida, su salud física o mental, o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar sus funciones al máximo, usted podrá presentar una Audiencia justa del estado acelerada ante la Unidad de Apelaciones Administrativas (AAU) del DHHS de NH. Usted deberá solicitar una Audiencia justa del estado acelerada por escrito inmediatamente después de recibir la decisión por escrito del plan. Si su apelación es para continuar con los beneficios de servicios previamente autorizados, también deberá solicitar la continuación de los beneficios al mismo tiempo que presenta su apelación acelerada de Audiencia justa del estado.
  • En la mayoría de las situaciones, usted no podrá solicitar una Audiencia justa del estado sin antes pasar por los procesos estándar o acelerados del plan (apelación de primer nivel) que se describen en nuestra sección de apelaciones.
  • En su solicitud firmada y por escrito de Audiencia justa del estado:
    • Incluya su nombre, dirección, número de teléfono y dirección de correo electrónico (si tiene uno);
    • Describa la fecha de la medida o el aviso del plan que desea apelar y adjunte una copia del aviso;
    • Si está solicitando una Audiencia justa del estado estándar, explique por qué desea apelar la decisión;
    • Si usted está solicitando una Audiencia justa del estado acelerada, deberá declarar esto y explicar por qué cualquier demora en los servicios podría poner seriamente en peligro su vida, su salud física o mental, o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar sus funciones al máximo;
    • Si la decisión del plan fue negar, reducir, limitar, suspender o terminar sus beneficios previamente autorizados, indique si desea que continúen los beneficios previamente autorizados. Deberá comunicarse con el plan para solicitar la continuación de los beneficios; y
    • Describa cualquier requisito especial que necesitará para la audiencia (por ejemplo, acceso para discapacitados, servicios de interpretación).
  • Envíe su solicitud por escrito de Audiencia justa del estado a:
  • Administrative Appeals Unit NH Department of Health and Human Services
    105 Pleasant Street, Room 121C
    Concord, NH 03301
    Fax: 603-271-8422
  • Si usted apela la decisión del plan de negar, reducir, limitar, suspender o terminar los servicios, puede tener derecho a solicitar la continuación de los beneficios de AmeriHealth Caritas New Hampshire durante su apelación. Su proveedor no puede solicitar la continuación de los beneficios por usted. Para obtener más información, lea cómo solicitar la continuación de los beneficios durante una apelación.

Esto es lo que puede esperar después de presentar su apelación estándar de Audiencia justa del estado:

  • Después de presentar su apelación de Audiencia justa del estado, tendrá derecho a solicitar y recibir una copia del expediente de su caso que el plan utilizó para tomar su decisión. Puede solicitar una copia de su expediente de caso de manera gratuita antes de la decisión de la Audiencia justa del estado.
  • Para una apelación estándar de Audiencia justa del estado, la AAU deberá resolver su solicitud tan rápido como su condición de salud lo requiera, sin superar los 90 días luego de la fecha en que presentó su apelación de primer nivel ante el plan (sin contar el número de días que le tomó solicitar la Audiencia justa del estado).
  • Si la AAU acepta su solicitud de una apelación acelerada de Audiencia justa del estado, la AAU emitirá su decisión por escrito tan pronto como su condición de salud lo requiera, sin superar los 3 días hábiles después de que la AAU recibió el expediente del caso del plan y cualquier información adicional para su apelación.
  • Si la AAU rechaza su solicitud de una apelación acelerada de Audiencia justa del estado, la AAU realizará esfuerzos razonables para notificarle verbalmente de inmediato y le brindará un aviso por escrito de la negativa. Si su solicitud acelerada es rechazada, su apelación se tratará como una apelación estándar de Audiencia justa del estado. 
  • La AAU le informará dónde se llevará a cabo la audiencia. Las audiencias por lo general se llevan a cabo en la AAU en Concord, o en la oficina local del distrito del DHHS de NH.
  • Un oficial de audiencia de la AAU estará a cargo de la audiencia.
  • Usted podrá llevar testigos, presentar testimonio y pruebas en persona y por escrito, e interrogar a otros testigos en su Audiencia justa del estado.
  • Si la AAU revoca la decisión del plan de negar, reducir, limitar, suspender o terminar beneficios previamente autorizados que no se brindaron mientras estaba pendiente la apelación de primer nivel o la Audiencia justa del estado, el plan autorizará los servicios tan rápido como su condición de salud lo requiera, sin superar las 72 horas después de la fecha en que el plan recibió la notificación de que la AAU revocó la decisión del plan.
  • Si recibió continuación de beneficios mientras la apelación estaba pendiente
    • Si la decisión es a su favor, el plan pagará por esos servicios.
    • Si pierde su apelación y recibió continuación de beneficios, usted podrá ser responsable del costo de cualquier continuación de beneficios que el plan haya brindado durante el período de apelación

Para obtener más información, comuníquese con la AAU al 1-800-852-3345, extensión 4292, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:00 p.m., hora del Este.

También puede comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente del DHHS de NH al 1-844-ASK-DHHS (1-844-275-3447) (acceso a la retransmisión TDD: 1-800-735-2964) de lunes a viernes de 8 a.m. a 4 p.m., hora del Este.

Para obtener ayuda para solicitar una Audiencia justa del estado, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730). Puede llamar las 24 horas del día, los siete días a la semana.  

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