Cómo Recibir Atención de un Especialista: Referencias Médicas

Un especialista es un médico que brinda atención médica para una enfermedad específica o una parte del cuerpo determinada. Cuando su PCP lo considere indicado, se le dará una referencia médica (o le entregará su atención) a un especialista de la red. Existen muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos:

• Atención de oncólogos para pacientes con cáncer.
• Atención de cardiólogos para pacientes con enfermedades cardíacas.
• Atención de ortopedistas para pacientes con ciertas afecciones óseas, articulares o musculares.

Cuando su PCP considere que usted necesita tratamiento especializado, le dará una referencia médica (aprobación por adelantado) para ver a un especialista de la red u otros proveedores determinados.

Para buscar proveedores en nuestra red, use nuestro directorio de proveedores en línea o comuníquese con Servicios al Miembro las 24 horas del día, los siete días a la semana: 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730).

Para algunos tipos de referencia médica, es posible que su PCP necesite recibir aprobación por adelantado de nuestro plan. Esto se denomina obtener "autorización previa". La autorización previa es una solicitud de servicios enviada por su PCP/proveedor con información clínica para ayudar a tomar una decisión sobre el servicio. La información será revisada por el equipo de Administración de la utilización (UM) de AmeriHealth Caritas New Hampshire en función de los criterios de necesidad médica.

Es muy importante obtener la aprobación por adelantado de su PCP antes de consultar con un especialista de la red u otros proveedores.

Si su PCP le da una referencia médica a otro médico, nosotros pagaremos por su atención. La mayoría de estos especialistas son proveedores de AmeriHealth Caritas New Hampshire. Hable con su PCP para asegurarse de saber cómo funcionan las referencias médicas.

• Si considera que un especialista no cumple con sus necesidades, hable con su PCP. Su PCP puede brindarle ayuda si necesita ver a otro especialista.
• Existen algunos tratamientos y servicios que su PCP debe pedir a AmeriHealth Caritas New Hampshire que los apruebe antes de que usted pueda recibirlos. Su PCP sabrá decirle cuáles son.
• Si tiene problemas para obtener una referencia médica que considera que necesita, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730). Llame a Servicios al Miembro para obtener más información sobre cómo recibir servicios dentales y de la vista.

Si tiene una afección de salud compleja o una necesidad de atención médica especial, puede elegir un especialista para que actúe como su PCP. Para obtener más información o solicitar la elección de un especialista como su PCP, llame a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730). Trabajaremos con usted para ayudar a que coordine la atención que necesita.

Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red

Si AmeriHealth Caritas New Hampshire no tiene un especialista en nuestra red de proveedores que pueda darle la atención que necesita, lo derivaremos a un especialista fuera de nuestro plan. Esto se denomina referencia médica fuera de la red. Su PCP u otro proveedor de la red debe solicitar la aprobación de AmeriHealth Caritas New Hampshire antes de que pueda obtener una referencia médica fuera de la red. Puede hablar con su PCP sobre esto o llamar a Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730) para hablar sobre sus necesidades y obtener más información.

Revisaremos su caso y tomaremos una decisión sobre su solicitud. Hay ocasiones en las que no aprobaremos una referencia médica fuera de la red porque tenemos un proveedor en la red de AmeriHealth Caritas New Hampshire que pueda atenderlo. Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelar nuestra decisión.

• En ocasiones, es posible que no aprobemos una referencia médica fuera de la red para un tratamiento específico cuando usted solicite una atención que no es muy distinta de la que puede obtener de un proveedor de AmeriHealth Caritas New Hampshire. Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelar nuestra decisión.

Si usted es un indígena americano o nativo de Alaska (AI/AN) de una tribu reconocida por el gobierno federal u otra persona que se determina que es elegible para los servicios de atención médica de comunidades indígenas, se aplicarán reglas de cobertura especiales. Usted puede obtener servicios fuera de la red en un centro de salud indígena sin autorización previa. Comuníquese con Servicios al Miembro para obtener más información al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730).

Cuando usted recibe autorización previa del plan para el tratamiento de un proveedor fuera de la red, nunca se le deberá cobrar más que un copago de medicamentos recetados, si lo hay, por los servicios cubiertos. Si se le cobra por los servicios cubiertos, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730).

Reciba estos servicios de AmeriHealth Caritas New Hampshire sin una referencia médica

Puede obtener los servicios que se indican a continuación sin la aprobación previa de su PCP o de AmeriHealth Caritas New Hampshire.

• Atención médica de rutina de la mujer, lo que incluye exámenes de senos, mamografías (radiografías de senos), pruebas de Papanicolaou, exámenes pélvicos y cuidado de la maternidad.
• Vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la neumonía, siempre y cuando las reciba de un proveedor de la red.
• Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.
• Servicios que se necesitan urgentemente de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o son inaccesibles temporalmente (por ejemplo, cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan).
• Servicios de planificación familiar cuando acude a cualquier proveedor de planificación familiar de la red de New Hampshire Medicaid.
• No necesita referencia médica para recibir servicios de atención primaria. Si necesita un chequeo o tiene preguntas sobre su salud, llame a su PCP para coordinar una cita.

Pruebas de detección para niños y servicios del departamento de salud local

No necesita referencia médica para recibir servicios de pruebas de detección para niños, servicios basadas en escuelas o servicios de su Departamento de Salud local.

Servicios para la salud conductual

No necesita una referencia médica para su primera evaluación de salud o de trastorno por abuso de sustancias que complete en un período de 12 meses. Pida a su PCP o llame a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730) para obtener una lista de proveedores de salud mental (que atiendan a adultos y niños) y proveedores de trastornos por abuso de sustancias. También puede encontrar una lista de nuestros proveedores de salud mental y de trastornos por abuso de sustancias en línea en nuestro directorio de proveedores.

Qué sucede cuando un PCP, especialista u otro proveedor de la red abandona nuestro plan

Es posible que realicemos cambios con los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de nuestro plan durante el año. Además, a veces su proveedor puede abandonar la red. Si su médico o especialista abandona nuestro plan, obtenga más información sobre sus derechos y protecciones.